Keselamatan pasien merupakan hal yang penting dari suatu pelayanan kesehatan di era saat ini. Seorang perawat wajib memiliki kemampuan dan kepercayaan diri dalam melaksanakan program-program keselamatan pasien. Perawat butuh suatu acuan dan pedoman berupa pemahaman yang jelas mengenai suatu panduan dan standar oprasional prosedur yang ada dan disepakati disuatu organisasi. Manajemen berkewajiban memastikan bahwa seluruh stafnya paham, mengikuti dan patuh melaksanakan  panduan dan standar oprasional prosedur yang ada. Pengkajian di rumah sakit di Jakarta dengan metode studi kasus didapatkan adanya insiden jatuh, kesalahan identifikasi pasien, kesalahan pengobatan, ketidak seragaman pada tindakan asuhan keperawatan, belum optimalnya komunikasi SBAR saat serah terima, penyimpanan obat-obatan konsentrasi tinggi belum sesuai standar dan adanya konflik antar profesi. Tujuan study ini adalah memberikan penguatan peran dan fungsi manajemen kepala ruangan terkait cara sosialisasi panduan dan standar oprasional prosedur yang benar dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien. Penguatan yang diberikan kepada kepala ruangan dan perawat primer berupa bimbingan teknis yang benar menurut teori dan aplikasi langsung diruangan rawat inap. Kegiatan ini menggunakan tahap perubahan berencana dari kurt lewin untuk mengatasi permasalahan yang ditemui. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemahaman terhadap standar oprasional prosedur akan mengubah perilaku seseorang kearah yang lebih baik, dan terdapat hubungan yang cukup kuat ditemukan antara kualitas standar operasional prosedur dengan kinerja, sehingga kepala ruangan wajib memiliki kompetensi yang baik dalam melakukan sosialisasi panduan dan standar oprasional prosedur. Disarankan untuk rumah sakit agar memberikan pelatihan manajemen bangsal kepada kepala ruangan sebagai penguat kompetensinya dan meningkatkan rasa percaya diri untuk memberikan justifikasi dan argumentasi, sebagai bekal negosiasi terhadap rekan-rekan petugas kesehatan lainnya.