<![CDATA[Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan merupakan badan hukum pemerintah untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat. Cara penagihan terhadap biaya pelayanan yaitu dengan sistem pembayaran klaim menggunakan Indonesia Case Based Groups (INA-CBGs). Berdasarkan hasil pengamatan di Rumkit Bhayangkara Palu masih terdapat pengembalian berkas klaim oleh verifikator Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Penelitian ini bertujuan untuk memberikan gambaran apa penyebab utama pengembalian berkas klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan di Rumkit Bhayangkara Palu. Jenis penelitian adalah kualitatif, data yang digunakan adalah seluruh berkas klaim yang dikembalikan oleh verifikator Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan pada bulan Januari – Maret 2020. Instrumen penelitian menggunakan checklist dan wawancara. Hasil penelitian ditemukan sebanyak 138 berkas yang dikembalikan. Alasan pengembalian karena tidak lolos verifikasi administrasi pelayanan sebanyak 138 berkas (100%). Penyebab yang mendominasi adalah penentuan diagnosa sebesar 125 berkas (90,6%). Hal ini dikarenakan petugas koding kesulitan untuk menentukan diagnosa karena Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) sudah menentukan diagnosa sendiri yang biasa digunakan untuk pasien-pasien tertentu dan tidak didukung dengan data pendukung, dan juga karena ada perbedaan persepsi antara verifikator rumah sakit dengan verifikator Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Diharapkan kepada verifikator dan penanggung jawab Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Rumkit Bhayangkara Palu untuk lebih sering berkoordinasi dengan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) agar penegakan diagnosa sesuai dengan pelayanan yang diberikan supaya tidak terjadi lagi kesalahan koding diagnosa.Kata Kunci: Klaim Tertunda, Penyebab Pengembalian Klaim.]]>
