<![CDATA[Kesalahan pengobatan dapat terjadi pada semua tahap mulai dari peresepan, penyiapan dan penyerahan. Tujuan penelitian ini mengkaji kesalahan pengobatan yang terjadi pada proses pelayanan farmasi dan menganalisis akar masalah penyebab kegagalan untuk tindakan perbaikan dan menanggulangi kejadian kesalahan pengobatan. Metode Penelitian dilakukan secara observasional, pengambilan data secara konkuren terhadap resep rawat jalan pasien BPJS yang dilakukan pada bulan Maret-Mei 2018. Data yang diambil yaitu kelengkapan resep, frekuensi kejadian kesalahan penyiapan dan data kelengkapan pemberian informasi obat. Pada fase peresepan ditemukan tipe kesalahan KPC dan KNC. Pada fase penyiapan ditemukan 95 kejadian kesalahan, tahap penerimaan dan pengkajian resep tidak ditemukan kesalahan, dua temuan pada tahap pengkajian administrasi peraturan (2,11%), 49 temuan terjadi pada tahap entri data (51,58%), 25 temuan terjadi pada tahap pengambilan obat (26,32%), 4 temuan pada tahap pengisian obat (4,21%), dan 15 temuan terjadi pada tahap pemeriksaan akhir (15,79%). Berdasarkan tipe kesalahannya, tipe kesalahan KPC 9 temuan (9,5%), KNC 69 temuan (72,63%), dan KTC 17 temuan (17,89%). Pada fase penyerahan obat pemberian informasi cenderung tidak pernah diberikan seperti cara mengatasi terjadi efek samping. Analisis efek dan mode kegagalan dilakukan perhitungan kegawatdaruratan. Tahap yang paling beresiko adalah pengambilan obat (RPN 125) dan entri data (RPN 100) dan akan dianalisis akar masalah. Kesimpulan: Kesalahan yang paling beresiko adalah tahap pengambilan obat dan entri data, Cara menanggulangi kesalahan pengobatan yang terulang menandakan kesalahan system maka perlu monitoring untuk diuji coba didepo famasi rawat jalan terutama untuk pasien BPJS dalam mencegah terjadinya kegagalan di rumah sakit.]]>
