<![CDATA[Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang disebabkan oleh dispensing error pada instalasi farmasi RS di tempat studi terjadi pada dua bulan berturut-turut pada Januari dan Februari 2015. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi akar masalah dispensing error tersebut sehingga terjadi KNC, identifikasi alternatif-alternatif solusi, pemilihan solusi dan implementasi solusi yang terpilih. Metode penelitian yang dilakukan adalah penelitian tindakan menggunakan bauran metode yang melewati tahapan-tahapan diagnosa, recconnaissance, rencana tindakan, tindakan, dan evaluasi. Diagnosa masalah adalah KNC yang disebabkan oleh dispensing error. Tahap recconnaissance dilakukan dengan mengumpulkan data melalui wawancara, diskusi kelompok terarah, pengamatan, dan telaah dokumen. Wawancara tidak terstruktur melibatkan 6 orang terdiri dari manajer, dokter, dan staf. Diskusi kelompok terarah melibatkan pimpinan rumah sakit, jajaran manajemen, dan kepala instalasi farmasi. Observasi dilakukan terhadap fasilitas fisik dan layanan resep. Hasil analisis data dituangkan dalam bentuk bagan tulang ikan. Faktor akar penyebab masalah terjadinya dispensing error adalah belum terformulasikannya kebijakan yang kemudian berdampak pada klaster masalah individu, tim, fasilitas, proses layanan, dan komunikasi. Jalan keluar utama dari berbagai penyebab akar permasalahan tersebut adalah formulasi kebijakan. Formulasi kebijakan menciptakan perbaikan pada prosedur layanan farmasi rawat jalan yang meliputi penerapan prinsip penyimpanan obat LASA, dan alur layanan farmasi rawat jalan yang berfokus pada pencegahan dispensing error meliputi perbaikan alur layanan mulai dari prosedur peresepan, penerimaan resep, penyiapan, etiketing, komunikasi informasi dan edukasi (KIE) obat sampai dengan prosedur penyerahan obat. Prosedur tersebut dapat diterima oleh instalasi farmasi sebagai prosedur pencegahan KNC. Kata Kunci: Kejadian nyaris cedera, kesalahan penyiapan obat, penelitian tindakan]]>
