Kematian maternal merupakan indikator yang menggambarkan status kesehatan wanita dan sebagian besar merupakan kematian yang dapat dicegah. Kematian maternal di Kabupaten Cirebon mengalami peningkatan dari tahun 2014‒2015 yaitu dari 49 menjadi 53 kasus. Dibutuhkan data kematian yang lengkap untuk mengkaji penyebab kematian. Pengkajian yang tepat memberikan masukan perbaikan penanganan dan pembuatan kebijakan pada masa mendatang. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi dan mengeksplorasi faktor penyebab kematian maternal. Desain penelitian menggunakan sequensial explanatory mixed method. Tahap pertama pengambilan data kuantitatif terhadap 53 data OVM, RMM, dan RMMP, serta rekapitulasi laporan kematian maternal tahun 2015, kemudian dilanjutkan pengambilan data kualitatif melalui indepth interview yang dilakukan pada keluarga (suami/ibu/orang tua/mertua/saudara kandung perempuan) dari ibu yang mengalami kematian, tenaga kesehatan yang terkait dengan kematian maternal, dan penanggungjawab pencatatan dan pelaporan kematian maternal di dinas kesehatan, fasilitas pelayanan kesehatan, dinas kependudukan dan catatan sipil/dinas pemakaman. Penelitian dilakukan di Kabupaten Cirebon pada Bulan Oktober-November 2016. Seluruh kematian maternal telah tercatat dan terlaporkan. Sebagian besarnya merupakan kematian maternal dapat dicegah yang disebabkan oleh multifaktor diantaranya faktor pasien, tenaga kesehatan, dan rujukan 37,5%; faktor pasien dan tenaga kesehatan 29,2%; faktor pasien, sarana prasarana, dan rujukan 14,5%; faktor tenaga kesehatan dan rujukan 8,3%; faktor sarana dan rujukan 6,3%; serta faktor pasien, tenaga kesehatan, sarana prasarana, dan rujukan 4,2%. Kematian maternal yang dapat dicegah disebabkan oleh kontribusi banyak faktor yang saling berkaitan sehingga untuk menurunkan kematian maternal dibutuhkan komitmen dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral