Keselamatan pasien merupakan bagian penting dalam meningkatkan  mutu pelayanan rumah sakit. Salah satu dari tujuh langkah menuju keselamatan pasien adalah mengembangkan Sistim Pelaporan. Berdasarkan hasil pelaporan IKP di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi selama periode Desember 2013-Agustus 2014 , laporanan dari Instalasi Farmasi hanya ada 2 (dua).  Hal ini menimbulkan kekuatiran bahwa rendahnya pelaporan insiden di Instalasi Farmasi dikarenakan banyak kejadian/insiden yang tidak dilaporkan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi, menganalisis dan menentukan  faktor-faktor yang mempengaruhi rendahnya pelaporan insiden di Instalasi Farmasi RSUD Ngudi Waluyo Wlingi. Penelitian ini menggunakan metode brainstroming dan Focus Group Discussion dengan petugas farmasi dan jajaran manajemen terkait. Hasil pengamatan dan pencatatan menunjukkan 40 KNC dengan 50% terjadi pada tahap prescribing, 37,5% tahap transcribing, dan 12,5% pada tahap dispensing sedangkan pada tahap administration tidak ditemukan KNC. Menurut hasil analisa faktor yang mempengaruhi pelaporan insiden adalah pengetahuan petugas farmasi kurang tentang apa yang harus dilaporkan dan bagaimana pelaporannya. Formulir untuk pelaporan KNC/KPC yang sederhana dan sistematis juga belum ada. Sebagai solusinya  diperlukan pelatihan pelaporan insiden kepada seluruh petugas farmasi. Selanjutnya dibutuhkan komitmen dari pihak direksi, manajemen dan tim KPRS untuk melakukan monitoring dan evaluasi tentang pelaporan IKP dengan cara  visitasi secara periodik dan melalui rapat bulanan. Hasil menunjukkan 40 KNC dengan 50% terjadi pada tahap prescribing, 37,5% tahap transcribing, dan 12,5% pada tahap dispensing sedangkan pada tahap administration tidak ditemukan KNC.Kata Kunci: Instalasi farmasi, Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS), Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)