Standar prosedur operasional (SPO) merupakan suatu langkah-langkah/instruksi yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana memberikan langkah-langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan. Salah satu upaya untuk menjaga keselamatan pasien adalah dengan menerapkan SPO dalam setiap tindakan keperawatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi secara mendalam pengalaman perawat dalam mengupayakan pencegahan kesalahan dengan menerapkan standar prosedur operasional di rumah sakit umum X Medan. Desain penelitian yang digunakan adalah fenomenologi deskriptif. Partisipan dalam penelitian ini berjumlah 10 partisipan yang dipilih dengan teknik purposive sampling. Data yang dikumpulkan berupa rekaman hasil in-depth interview dilengkapi dengan field note kemudian dibuat dalam bentuk kata demi kata dan dianalisis dengan menggunakan pendekatan Colaizzi. Hasil penelitian ditemukan empat tema, yaitu: Menggunakan SPO setiap tindakan kepada pasien untuk mencegah kesalahan, 2) Menjadikan SPO sebagai instruksi kerja, 3) Mengikuti langkah-langkah tindakan sesuai SPO, dan 4) Menciptakan komunikasi efektif sebagai kunci keselamatan pasien. Hasil penelitian menunjukkan bahwa perawat menjadikan SPO sebagai aturan yang wajib diikuti setiap melakukan tindakan/asuhan kepada pasien yang diyakini dapat mencegah terjadinya kesalahan yang bertujuan menajalankan program keselamatan pasien sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit.