Pendahuluan : Insiden keselamatan pasien merupakan salah satu indikator yang menilai mutu suatu pelayanan Kesehatan. Dalam dua dekade terakhir, Retained Surgical Items (RSI) telah menjadi kejadian sentinel yang sering dilaporkan. Konsistensi, efektifitas merupakan hal yang harus dimiliki oleh petugas yang bekerja di ruang operasi. Praktik klinik yang efektif mampu memberikan pelayanan kesehatan yang profesional, dinamis, komprehensif dengan sistem pelayanan kesehatan yang terintegrasi dalam pemecahan masalah. Diskusi Refleksi Kasus (DRK) merupakan salah satu bentuk peningkatan profesionalisme tenaga kesehatan karena mampu meningkatkan kepatuhan perawat dalam menerapkan SOP untuk meningkatkan keselamatan pasien. Tujuan: Mengetahui penerapan DRK untuk meningkatkan kepatuhan perawat dalam pencegahan RSI dan faktor-faktor yang mendukung dan menghambat kepatuhan perawat dalam pencegahan RSI. Metode: deskriptif dengan studi pustaka dan studi kasus, pelaksanaan penelitian ini untuk mengkaji kepatuhan perawat dalam mencegah RSI sebelum dan sesudah melaksanakan DRK. Hasil: review artikel bermanfaat dalam meningkatkan mutu keperawatan, terdapat peningkatan kepatuhan perawat dalam mencegah terjadinya RSI setelah DRK dilaksanakan dengan faktor predisposisi SDM antara lain kepemimpinan, panutan, budaya kerja dan keterampilan, faktor pemungkin yaitu metode pencegahan RSI dan kebijakan penghitungan item bedah yang konsisten, faktor pendorong dengan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan. Kesimpulan: Penerapan DRK meningkatkan critical thinking dan kemampuan subjek dalam mencegah RSI.