Latar belakang: Serah terima pasien adalah proses mengkomunikasikan informasi pasien untuk keberlangsungan proses perawatan pasien. Informasi asuhan keperawatan harus dikomunikasikan secara efektif, tepat, akurat, lengkap dan jelas serta mudah dipahami sehingga dapat mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien. Metode SBAR dapat digunakan sebagai panduan dalam serah terima pasien yang cepat dan tepat di bidang pelayanan kesehatan. Tujuan: Studi ini bertujuan untuk mengidentifikasi masalah pelaksanaan serah terima pasien antar shift dengan metode SBAR di Rumah Sakit X dan mengembangkan solusi penyelesaian masalah. Metode: Pilot study dengan pendekatan teori perubahan terencana Kurt Lewin, dimulai dari unfreezing, movement dan refreezing digunakan dalam studi ini. Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara, penyebaran kuesioner dan observasi. Wawancara dilakukan pada kepala unit, kepala instalasi dan bidang pelayanan keperawatan untuk menganalisis fungsi manajemen dalam pelaksanaan serah terima pasien antar shift dengan metode SBAR. Penyebaran kuesioner tentang persepsi perawat terhadap metode SBAR dilakukan pada 176 perawat dan observasi proses serah terima pasien dilakukan pada 49 kali pengamatan bedside handover. Hasil pengkajian kemudian dianalisis menggunakan fishbone diagram hingga menemukan akar penyebab masalah. Hasil: persentase capaian pelaksanaan handover adalah 78,47% dan analisis fishbone diagram menggambarkan pelaksanaan serah terima pasien antar shift dengan metode SBAR di RS X belum optimal dengan akar penyebab masalah adanya persepsi perawat bahwa handover dengan metode SBAR menghabiskan lebih banyak waktu, 36,9% perawat menganggap metode SBAR kurang penting, perawat belum sepenuhnya memahami metode SBAR, belum optimalnya pelaksanaan supervisi handover, belum tersedianya instrumen kerja serta instrumen supervisi handover, jumlah komputer untuk menunjang eMR masih kurang dan belum ada media pengingat tentang handover. Sosialisasi instrumen kerja handover dengan media poster dan supervisi pelaksanaan handover dikembangkan sebagai solusi penyelesaian masalah. Kesimpulan: Tindak lanjut untuk melakukan penyempurnaan dan pengesahan produk inovasi perlu dilakukan sehingga dapat diterapkan sebagai upaya yang dapat dilakukan untuk mencapai tujuan optimalisasi pelaksanaan serah terima pasien antar shift dengan metode SBAR. Manajer keperawatan diharapkan dapat melaksanakan fungsi manajemen terutama fungsi pengarahan supervisi untuk menjaga kesinambungan dan keberlanjutan upaya ini.